Estimado colega, bienvenido a la encuesta de la Fundación Mexicana para la Dermatología, A. C; muchas gracias por formar parte de este proyecto y participar respondiendo este cuestionario. Como sabrás, las cifras sobre este padecimiento son muy escasas en nuestro país, por lo que la FMD pretende realizar este instrumento de medición que nos permita acercarnos a la realidad de este padecimiento. Gracias nuevamente y muy pronto te informaremos sobre el avance de esta iniciativa.
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Lugar de Origen
Ocupación
Teléfono
Sexo

Edad
Fototipo
Topografía
Morfología
Tamaño
Tiempo de evolución
Tratamiento Previo
Reporte de patología
Diagnostico
Dermatoscopia
Tratamiento oncológico
Antecedentes
Número de nevos (lunares)

Nombre de la institución